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医療保険レセプト は、これです。

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レセプト作成が終了して医療事務スタッフの確認が終了したら、医師にも内容の確認をしてもらいます。レセプトに不備があった場合は審査支払機関から差し戻されます(返戻)。 入院のレセプト(診療報酬明細書)では、 1件でも数百万円のものもありますので、その様なレセプトが査定や返戻されると 病院経営に影響を与える事にもなりかねません。通常、各個人が治療などのため病院にかかると、その費用の一部を自己負担し、残りは各個人ががそれぞれ加入している医療保険(国民健康保険や、各種健康保険)に応じ、保険者(医療保険を提供している健康保険組合や共済組合、市町村など)が支払うこととなります。

厚生労働省では、平成13年12月26日に「保健医療分野の情報化にむけてのグランドデザイン」を発表し、その中で「レセプト電算処理システムの計画的推進」として平成16年度に病院の5割以上、平成18年度には病院の7割以上という普及率の目標を設定しています。 最近ではレセプトコンピュータ(レセコン)で処理するようになったため間違いは減りましたが、必要事項が正確に入力されているかのチェックは必要です。レセプトの確認は大変重要です。これは診療内容と疾病名が一致しているかを再確認するためです。

病院が保険者に対して、被保険者の加入している医療保険に応じ、保険者が支払う医療費を請求するには、このレセプトとよばれる診療明細書が必要となります。各病院はレセプト電算処理システムに対応することにより、従来の紙レセプトから、FDやMOなどの電子媒体による電子レセプトでの提出が可能となり、紙レセプト発行業務の稼働を削減することができます。レセプトとは、病院が健康保険組合などに対して医療保険料請求のために発行する診療報酬明細書のことをいいます。病院は、保険者が負担する金額を算出するため、カルテを元に、一人ひとりの患者に対して1ヶ月ごとに行った医療行為(診察や検査、投薬など)や費用をレセプトにまとめ、保険者に対して提出しています。

このような状況から、レセプトに関する事務処理の効率化のため、平成11年4月より、厚生労働省や審査支払機関などにより「レセプト電算処理システム」の全国受入体制が整備されました。大きな病院になるほどレセプトの量も膨大になるため、計画的に作成して確認の時間を確保するようにする事が必要です。 これまで各病院では、レセプトを紙で作成・発行し、審査支払機関へ提出、審査を受けていたため、病院内でのレセプト作成、および審査支払機関での審査の作業において、膨大な稼働がかかっていました。


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第22回社会保障審議会医療保険部会資料(平成17年11月10日開催 ... 3.レセプト電算処理システムの現状と課題 (351kb) 資料2?1:平成18年度診療報酬改定の基本方針について (484kb) 医療保険 介護保険 医療保険 問題点
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